Tip of klacht melden CommentsDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.Uw gegevensDegene die de tip of klacht indient.Naam(Vereist) Voornaam Achternaam Geslacht(Vereist) Man Vrouw Adres(Vereist) Straat + huisnummer Woonplaats Postcode Telefoonnummer(Vereist)E-mailadres(Vereist) Gegevens van de patiëntDit kan ook de vertegenwoordiger of nabestaande van de patiënt zijn.Naam van de patiënt(Vereist)Geboortedatum van de patiënt MM slash DD slash JJJJ Relatie tussen indiener en de patiënt(Vereist)Bijvoorbeeld ouder, echtgenoot etc. Aard van de klachtDatum gebeurtenis MM slash DD slash JJJJ Tijdstip gebeurtenis Uren : Minuten De tip of klacht gaat over(Vereist)Er zijn meerdere keuzes mogelijk Medisch handelen van medewerker Bejegening door medewerker (de manier waarop de medewerker tegen u praat of met u omgaat) Organisatie huisartsenpraktijk (de manier waarop diverse zaken in de praktijk geregeld zijn) Administratieve of financiële afhandeling Iets anders Omschrijving van de tip of klacht(Vereist)Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de tip of klacht. Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd. Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad). Ja, ik ga akkoord
